保険金・給付金の請求と支払い ー保険金・給付金が支払われないケースとは!?ー

不測の保険事故に対して、保険金や給付金が適切に支払われる事こそ、生命保険事業の最も基本的で最重要な責務である。
それに際し、契約締結時や契約期間中に契約者側の情報不十分により、保険事故が起こってから請求を行わず、保険金や給付金が支払われないままのケースも実際は存在する。支払われないという事態にならないよう、どのようなケースで支払われないのか、またそれを避けるための生命保険募集人の役割を確認しよう。

1.適切な保険金・給付金の支払における生命保険募集人の役割

契約者側の理解・認識不足による請求漏れが発生しないよう、生命保険募集人は、「契約募集時」「契約期間中」「請求受付・案内時」の各段階において、保険会社のルールに従って適時・適切に保険金・給付金の支払に関する情報提供を行っていく必要がある。

  1. 顧客に保険金・給付金を支払う場合と支払う事が出来ない場合を「契約概要」や「注意喚起情報」によってわかりやすく説明する。
  2. 日常の的訪問活動により、支払事例等の情報提供をしながら顧客の理解を深めて行くと同時に、保険事故が起こった時に迅速に対応が出来るよう、すぐに行動出来る連絡先をしっかりと伝えておく。
  3. 保険事故の発生の連絡を受けた場合、保険会社の定めた保険金・給付金の請求受付に関するルールに従って適切に対応する。
  4. 支払可否の判断、支払金額や支払時期については、請求書類や診断書の内容によって決められるため、保険会社のしかるべき専門の担当者や担当部門に確認する。
  5. 保険事故情報は個人情報としてその取扱(入手・管理)に細心の注意を払う。

2.保険金・給付金を支払わないケース

保険料計算を基礎として使用している死亡率とかけ離れた高い死亡率を示すような死亡原因や、公序良俗に反するようなものにまで保険金を支払うと、保険制度の健全な運営を妨げ、契約者の利益を害し、社会一般の公益に反する事になるため、「保険金を支払わないケース」を約款に定めている。

「死亡保険金」を支払わないケース
  1. 被保険者が、契約日または復活日から所定期間内に自殺した時
  2. 死亡保険金受取人が、故意に被保険者を死亡させた時
    ※ただし、その受取人が保険金の一部の受取人である場合は、保険会社は他の受取人に対してはその残額を支払う。
  3. 契約者が、故意に被保険者を死亡させた時
  4. 戦争その他の変乱によって死亡した時
    ※ただし、死亡した被保険者の人数によっては「死亡保険金」を全額または削減して支払うことがある。
「災害死亡保険金」や「給付金」を支払わないケース
  1. 契約者または被保険者の故意または重大な過失による時
  2. 災害死亡保険金受取人の故意または重大な過失による時
    ※ただし、その受取人が保険金の一部の受取人である場合は、保険会社は他の受取人に対してはその残額を支払う。
  3. 被保険者の精神傷害または泥酔の状態を原因とする事故による時
  4. 被保険者が、法令に定める運転資格をもたないで運転している間に生じた事故による時
  5. 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故による時
  6. 地震、噴火または津波による時
  7. 戦争その他変乱による時
    ※ただし、六、七については、死亡または給付金支払の対象となった被保険者の数によっては、「災害死亡保険金」や「給付金」を全額または削減して支払う事がある。

一言

と、いうことで保険に入る理由、それは万が一のときにこの保険金・給付金を得る為だと思うが、ご存知の通り保険会社の不払い問題というのは、バブル崩壊後金融庁等の監督下の元でもなくなっていない。ただでさえそのような状況なのだから、こちらから保険金が支払われないケースを作ってしまわないようにしたい。まあ殺人とか、そういうのになっちゃうのでそうそうないと思いますが、これ以外にも実際は請求しなかったが為に払われないケースや、告知義務違反にあたるとされるケースなど様々想定されるので、対処出来るようになっておきたい所だ。


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